نموذج ملاحظات صحية

يرجى إكمال النموذج أدناه لمشاركة ملاحظاتك الصحية كمقيم في مقاطعة سبارتانبورغ.

الرمز البريدي:

تاريخ الميلاد:

عِرق:

سباق:

أمريكي هندي أو مواطن ألاسكا

آسيوي

أسود أو أمريكي من أصل أفريقي

اسباني أو لاتيني

مواطن أمريكي أصلي أو من جزر المحيط الهادئ الأخرى

أبيض

آخر

هل لديك تأمين صحي يساعدك في الدفع عند رؤية الطبيب؟

إذا كانت إجابتك لا على السؤال السابق، فيرجى مشاركة السبب:

هل تعاني من مشاكل صحية لا تختفي مثل الربو أو السكري؟

إذا كانت إجابتك على السؤال السابق بنعم، فكيف تؤثر على حياتك اليومية؟

هل من السهل العثور على شخص للتحدث معه عندما تشعر بالحزن أو القلق؟

هل تعتقد أن المساعدة التي حصلت عليها في السؤال السابق جيدة بما فيه الكفاية؟

هل لديك أماكن آمنة للعب وممارسة الرياضة بالقرب من منزلك؟

هل من السهل بالنسبة لك الوصول إلى الطبيب أو المستشفى من مكان إقامتك؟

هل هناك أشياء في منزلك، مثل الهواء الملوث أو عدم وجود ما يكفي من الحدائق، تعتقد أنها تجعل من الصعب الحفاظ على صحتك؟

هل تعتقد أن كل شخص في حيّك لديه نفس الفرصة ليكون بصحة جيدة؟

إذا كانت إجابتك على السؤال السابق لا، ما الذي يجعل التمتع بصحة جيدة أمرا صعبا؟

بأسلوبك الخاص، كيف تؤثر أشياء مثل منزلك أو مدرستك أو عمل عائلتك على صحتك؟

نص حر

Optional

Please complete if you want to be contacted.

اسم

رقم التليفون:

عنوان البريد الإلكتروني:

يرجى تحديد المربع أدناه إذا كنت ترغب في أن يتواصل معك أحد موظفي برنامج المساواة في الصحة المجتمعية.

نعم، أرغب في التواصل معي.

(فقط لمراكز البحوث السريرية ومراكز البحوث السريرية) مشار إليها بواسطة: