نموذج الملاحظات الصحية

يرجى تعبئة النموذج أدناه لمشاركة آرائكم حول الصحة بصفتكم من سكان مقاطعة سبارتانبرغ.

الرمز البريدي:

تاريخ الميلاد:

الأصل العرقي:

العرق:

هندي أمريكي أو من سكان ألاسكا الأصليين

آسيوي

أسود أو أمريكي من أصل أفريقي

من أصل إسباني أو لاتيني

من السكان الأصليين الأمريكيين أو من سكان جزر المحيط الهادئ الآخرين

أبيض

أخرى

هل لديك تأمين صحي يساعد في تغطية تكاليف زيارة الطبيب؟

إذا كانت إجابتك عن السؤال السابق «لا»، فيُرجى توضيح السبب:

هل تعاني من مشكلات صحية لا تزول، مثل الربو أو السكري؟

إذا كانت إجابتك عن السؤال السابق نعم، فكيف يؤثر ذلك في حياتك اليومية؟

هل يسهل عليك العثور على شخص تتحدث إليه عندما تشعر بالحزن أو القلق؟

هل تعتقد أن المساعدة التي تحصل عليها بشأن السؤال السابق كافية؟

هل توجد بالقرب من منزلك أماكن آمنة للعب وممارسة الرياضة؟

هل يسهل عليك الوصول إلى طبيب أو مستشفى من مكان سكنك؟

هل توجد أمور في محيط منزلك، مثل تلوث الهواء أو قلة الحدائق، تعتقد أنها تجعل الحفاظ على الصحة أكثر صعوبة؟

هل تعتقد أن لكل شخص في حيك الفرصة نفسها للتمتع بصحة جيدة؟

إذا كانت إجابتك عن السؤال السابق لا، فما الذي يصعّب عليك التمتع بصحة جيدة؟

بكلماتك، كيف تؤثر أمور مثل منزلك أو مدرستك أو وظائف أفراد عائلتك على صحتك؟

نص حر

اختياري يُرجى تعبئة هذا القسم إذا كنتم ترغبون في أن نتواصل معكم.

الاسم

رقم الهاتف:

عنوان البريد الإلكتروني:

يُرجى تحديد المربع أدناه إذا كنت ترغب في أن يتواصل معك أحد أعضاء فريق الصحة والإنصاف المجتمعي.

نعم، أود أن يتم التواصل معي.

(لـ CRCs وCHRCs فقط) تمت الإحالة بواسطة: