ФОРМА ЗВОРОТНОГО ЗВ’ЯЗКУ ЩОДО ЗДОРОВ’Я

Будь ласка, заповніть форму нижче, щоб поділитися своїми відгуками про стан здоров’я як мешканець округу Спартанберг.

Поштовий індекс:

Дата народження:

Етнічна приналежність:

Раса:

Американські індіанці або корінні жителі Аляски

Азійська зовнішність

Чорношкірий або афроамериканець

Іспаномовний/латиноамериканського походження

Корінні американці або вихідці з інших островів Тихого океану

Білий

Інше

Чи маєте ви медичне страхування, яке покриває візити до лікаря?

Якщо на попереднє запитання ви відповіли «ні», поясніть, будь ласка, чому:

Чи маєте ви тривалі проблеми зі здоров’ям, наприклад астму чи діабет?

Якщо на попереднє запитання ви відповіли «так», як це впливає на ваше повсякденне життя?

Чи легко вам знайти когось, з ким можна поговорити, коли вам сумно або тривожно?

Як ви вважаєте, чи достатньо допомоги, яку ви отримуєте з питання, зазначеного вище?

Чи є поблизу вашого дому безпечні місця для ігор і занять спортом?

Чи легко вам дістатися до лікаря або лікарні з місця, де ви живете?

Чи є у вашому районі щось, наприклад забруднене повітря або нестача парків, що, на вашу думку, ускладнює ведення здорового способу життя?

Чи вважаєте ви, що всі мешканці вашого району мають однакові шанси бути здоровими?

Якщо на попереднє запитання ви відповіли «ні», що заважає вам бути здоровими?

Як, на вашу думку, такі речі, як ваш дім, школа чи робота членів вашої родини, впливають на ваше здоров’я?

Вільний текст

Необов’язково Заповніть, якщо хочете, щоб із вами зв’язалися.

Ім’я

Номер телефону:

Електронна адреса:

Позначте поле нижче, якщо хочете, щоб із вами зв’язався представник команди з питань рівності у сфері охорони здоров’я.

Так, я хотів/хотіла б, щоб зі мною зв’язалися.

(Тільки для CRC та CHRC) Направлено: