FOMU YA MAONI KUHUSU AFYA

Tafadhali jaza fomu hapa chini ili kutoa maoni yako kuhusu afya yako kama mkazi wa Kaunti ya Spartanburg.

Msimbo wa Posta:

Tarehe ya Kuzaliwa:

Kabila:

Rangi:

Mhindi wa Amerika au Mzawa wa Alaska

Mwaasia

Mweusi au Mwafrika Mmarekani

Mhispania au Latino

Mwenyeji wa Amerika au Mkaazi mwingine wa Visiwa vya Pasifiki

Mzungu

Nyingine

Je, una bima ya afya inayosaidia kulipia unapomwona daktari?

Ikiwa jibu lako kwa swali lililotangulia ni hapana, tafadhali eleza sababu:

Je, una matatizo ya kiafya yasiyoisha, kama vile pumu au kisukari?

Ikiwa jibu lako kwa swali lililotangulia ni ndiyo, yanakuathirije katika maisha yako ya kila siku?

Je, ni rahisi kupata mtu wa kuzungumza naye unapohuzunika au kuwa na wasiwasi?

Unafikiri msaada unaopata kuhusu swali lililotangulia unatosha?

Je, kuna maeneo salama ya kucheza na kufanya mazoezi karibu na nyumbani kwako?

Je, ni rahisi kwako kufika kwa daktari au hospitalini kutoka unapoishi?

Je, kuna mambo nyumbani kwako, kama vile hewa chafu au ukosefu wa bustani, ambayo unadhani yanafanya iwe vigumu kuwa na afya njema?

Je, unafikiri kila mtu katika eneo lako ana nafasi sawa ya kuwa na afya njema?

Ikiwa jibu lako kwa swali lililotangulia ni hapana, ni nini kinachokufanya iwe vigumu kuwa na afya njema?

Kwa maneno yako mwenyewe, mambo kama vile nyumba yako, shule yako au kazi za wanafamilia wako yanaathirije afya yako?

Maandishi Huru

Si lazima Tafadhali jaza ikiwa ungependa tuwasiliane nawe.

Jina

Nambari ya Simu:

Anwani ya barua pepe:

Tafadhali weka alama kwenye kisanduku hapa chini ikiwa ungependa mfanyakazi wa Usawa wa Afya ya Jamii awasiliane nawe.

Ndiyo, ningependa kuwasiliana nami.

(Kwa CRC na CHRC pekee) Ameelekezwa na: