ФОРМА ОТЗЫВА О ЗДОРОВЬЕ

Заполните форму ниже, чтобы поделиться своим мнением о здоровье как житель округа Спартанберг.

Почтовый индекс:

Дата рождения:

Этническая принадлежность:

Раса:

Американский индеец или коренной житель Аляски

Азиат

Чернокожий или афроамериканец

Латиноамериканец или латиноамериканка

Коренной американец или представитель народов тихоокеанских островов

Белый

Другое

Есть ли у вас медицинская страховка, покрывающая расходы на прием у врача?

Если на предыдущий вопрос вы ответили «нет», укажите, пожалуйста, почему:

Есть ли у вас хронические заболевания, например астма или диабет?

Если на предыдущий вопрос вы ответили «да», как это влияет на вашу повседневную жизнь?

Легко ли найти человека, с которым можно поговорить, когда вам грустно или тревожно?

Достаточно ли хорошую помощь вы получаете по предыдущему вопросу?

Есть ли рядом с вашим домом безопасные места для игр и занятий спортом?

Вам легко добраться от дома до врача или больницы?

Есть ли у вас дома такие проблемы, как загрязнённый воздух или нехватка парков, которые, по вашему мнению, мешают вам вести здоровый образ жизни?

Как вы считаете, у всех жителей вашего района одинаковые возможности быть здоровыми?

Если на предыдущий вопрос вы ответили «нет», что мешает вам вести здоровый образ жизни?

Как вы думаете, как такие факторы, как ваш дом, школа или работа членов вашей семьи, влияют на ваше здоровье?

Свободный текст

Необязательно Заполните, если хотите, чтобы с вами связались.

Имя

Номер телефона:

Адрес электронной почты:

Поставьте галочку ниже, если хотите, чтобы с вами связался сотрудник отдела равенства в сфере здравоохранения.

Да, я хотел(а) бы, чтобы со мной связались.

(Только для CRC и CHRC) Направил(а):